凝血酶在泌尿外科手术中的应用

手术均会涉及到出血问题，出血不可避免。对泌尿外科手术而言，从解剖特点分析，肾、膀胱、前列腺等部位微小血管丰富，代谢旺盛；肿瘤等组织或器官在功能旺盛时，血管扩张，通过的血流量较多；组织发生炎症时，如前列腺炎，局部毛细血管扩张，血流量增加；在手术或内镜操作中，可能会因为机械性操作、钳取，组织钝性分离、撕伤或其他不当操作对大中血管和微小血管造成损伤。在熟练及精准操作的前提下可以避免大中血管出血，但微小血管损伤渗血很难完全避免，所以术后出血以创面微小血管渗血为主要表现，这需要临床给予足够的重视。那么，针对泌尿外科手术中的出血及渗血，临床上可以采用哪些药物进行干预呢？

1.凝血酶治疗造血干细胞移植引致的出血性膀胱炎疗效观察^【1】 

临床资料

1.病例 :5例HC患者 男性 3例 女性2例  年龄19~31岁。根据移植种类属自体骨髓移植 (ABMT) 者2例,外周血干细胞移植者3例。根据疾病类型，急性髓细胞白血病2例，急性淋巴细胞白血病1例，恶性淋巴瘤1例。5例患者移植时均用MAC预处理方案.预处理后注意询问尿路刺激症状，每日观察尿色，1～2日作尿常规1次。5例中，有1例系急性HC，即在预处理后第4天发生。4例系迟发性HC，发生在CTX后3～6周。根据血尿程度不同将HC分为4级：I：镜下血尿；II：肉眼血尿；III：肉眼血尿伴血块；IV：肉眼血尿伴泌尿道梗阻。本组5例HC中II级3例，III级2例，此2例伴尿路刺激症状。

2.治疗方法：先用生理盐水100ml冲洗膀胱后，再用生理盐水40m加凝血酶1～2万U灌入膀胱，保留20~30分钟，每日2次，直至血尿消失。伴尿路刺激症状者同时加庆大霉素16万U。

3.结果：3例II级HC，经2次血酶膀胱内保留灌注，尿色变清，5天后尿常规红细胞消失。另1例II级HC及2例III级HC，经5次灌注而治愈。

讨论：

    HC是骨髓移植（BMT）中常见的并发症之一，大剂量CTX是BMT后发生HC的主要原因。关于HC的治疗，I～II级HC经增加输液、利尿、碱化尿液等措施，多数几天内可愈，但对III～IV级者用上述方法往往难以奏效。近年来有报告可用前列腺素E、明矾、硝酸银、福尔马林等局部治疗，虽部分有效，但均有一定副作用。我们用凝血酶膀跳内灌注治疗5例HC，疗效明显、止血迅速、使用方便、无副作用，值得进一步推广应用。

2.凝血酶在耻骨上经膀胱前列腺摘除术中止血的效果观察^【2】

1.病例与方法

1.1 病例  本组204例均为有症状的前列腺增生症患者，随机分为两组（1）凝血酶组105例，年龄51-87岁，平均（67.3+7.3）岁；前列腺体积29～151cm3，平均(60.3+20.5)cm3。（2）对照组99例，年龄54-86岁，平均（68.1+6.8）岁：前列腺体积31～153cm3，平均(60.5l+21.1)cm3。两组的年齡、腺体体积比较差异无显著性。术前每例均作直肠指检，B超或CT检查和出凝血时间检查，两组差异无显著性。

1.2  方法  采用下腹正中切口纵行切开膀胱前鐾，弧形切开膀胱颈粘膜及前列腺外科包膜，剜除前列腺后：（1）凝血酶组用凝血酶2万U溶于盐水20mL的湿纱布堵塞腺窝,压迫止血5min后取出纱布。（2）对照组用热盐水纱布堵塞腺窝压迫止血5后取出。在前列腺窝和膀胱颈交界5、7点处分别用肠线“8”字深层缝合,留置双腔气囊尿管球囊压迫前列腺窝，行膀胱造瘘，缝合膀胱。术后用生理盐水持续冲洗膀胱。

1.3  统计学处理  计量资料比较用t或i检验，计数资料比较用i2检验。                       

    两组患者术中出血量例数、输血量、术后膀胱冲洗转清时间比较差异有显著性（P<0.05）。结果表明：凝血酶应用于耻骨上经膀胱前列腺摘除术中腺窝填塞止血，其效果眀显优于对照组，且凝血酶组术后无继发性大出血；而对照组术后继发性大出血有3例，需再次手术止血。

3讨论

      耻骨上经膀胱前列腺摘除术的术中及术后出血仍是目前泌尿外科工作者十分关注的问题。由于前列腺血液由膀胱上下动脉、直肠上下动脉输精管及闭孔动脉等多条动脉供应故前列腺窝各点均可能有动脉岀血；在腺体摘除后腺窝创面裸露，又不能用钳夹或缝扎止血，使止血较为困难。为了减少术中出血，提高手术安全性，除了手术操作规范细致熟练有效地缝扎截石位5点和7点附近颈口处的前列腺动脉外，有报道曾用5%孟氏液、10%福尔马林液，无水酒精等腺窝止血，虽然可达到止血目的但易于形成结石。吸收后容易引起毒副反应。

       凝血酶是一种速效局部止血药，且有促进上皮生长和加速伤口愈合作用，其疗效是确切的。本组用凝血酶纱布填塞压迫腺窝，使凝血酶与创面直接接触从而达到止血目的。凝血酶是由猪血提取，对组织无不良反应，不会经吸收引起毒性反应。本组应用表明，凝血酶用于耻骨上经膀胱前列腺摘除术的止血效果是显著的，可使术中及术后出血明显减少，从而减少输血例数及输血量，膀胱冲洗时间缩短，并发症少，患者痛苦减轻及术后恢复快等优点。

参考文献：

【1】赵越华，郑华金。凝血酶治疗造血干细胞移植引致的出血性膀胱炎疗效观察[J]新医学。1994.11.584。

【2】黄海文，黄长青。凝血酶在耻骨上经膀胱前列腺摘除术中止血的效果观察【J]广东医学院学报。1999.17.154-155。